神经内镜手术技术(2)
1) 对组织损伤小,符合微侵袭神经外科的原则
2) 很多病变仅需通过颅骨钻一孔或开一小骨瓣把内镜导入颅内,不需要大骨瓣开颅,通过影像暴露颅腔的特定部位,减少了开颅手术的损伤。患者术后康复快。
3) 内窥镜与功能磁共振影像技术、超声导引技术、立体定向技术,可准确定位病变的范围、大小、形态、性质,设计避开功能区的手术入路,引导脑内窥镜准确到达病变部位,进行操作,避免了颅内脑组织、神经和血管的切开、牵拉和暴露时的损伤。
4) 直视观察手术野和病变,避免颅内或脑内操作的盲目性
5) 简化手术操作过程,缩短手术时间,减少患者住院周期。
三、神经内镜手术的局限性
内镜手术存在着一定的局限性和缺陷,限制它的应用范围和适应症,无法取代显微神经外科手术。
1) 视野为单眼视野,立体感差,景深浅,视野范围有限,难以观察手术部位全貌,对周围组织的毗邻关系了解有限,增加了对病变位置、深度和大小判断上的误差,可能导致误判或操作上的失误。
2) 受内镜管体管腔所限,手术操作空间小,可用的手术器械有限,手术器械活动范围和转换方向困难,给手术操作带来困难,切除较大的实体性肿瘤仍有困难。
3) 内镜镜头易受接触物体、血液等污染致视野模糊,造成可见度差而无法手术。
4) 在深部操作中遇到出血较多时,因无法完成快速的术野冲洗暴露和较大器械的快速进出操作而使有较大出血可能的手术无法在内镜下完成,故对血运丰富、邻近血管的很多病变尚不能采用此技术手术。
5) 内镜下很难完成严密缝合等操作过程,对需要严密重建的部位术后易并发脑脊液漏。
6) 内镜装置准备装配复杂,操作过程中必需严格保持无菌,否则易致术后感染。
7) 内镜在脑内、椎管内的位置改变有限,过多的改变位置则增加损伤,限制了其应用范围。
四、神经内镜手术可能的并发症
手术本身造成的并发症很少,主要有出血、感染及脑脊液漏。
五、神经内镜常用手术方法
内镜内神经外科手术:侧脑室、三脑室病变
1.麻醉与体位:全麻,多采取平卧位。
2.钻孔部位 根据手术靶部位选择穿刺点,小切口,钻孔直径l~1.5cm,穿刺脑室,导人内镜。
(1)进入脑室的穿刺点有4个:额角、枕角、三角区、颞角穿刺点。
(2)经额角人路:暴露范围最大,前至额角,后至枕角,下至三脑室及导水管,大多数病变可采用此人路。
(3)脑室系统周围均为重要的神经核团,在室间孔处室间隔静脉、丘纹静脉、脉络丛三者呈“Y”形,透明隔多为半透明结构,其前部可见三角形无血管区,该处最薄,造瘘容易。
(4)三脑室底前方者为漏斗隐窝,其后为灰结节、乳头体,在较重脑积水中会变薄,多呈半透明状。
3.手术操作 若应用软性内镜可显示中脑导水管、后连合、松果体隐窝等结构。脑室壁、透明隔的血管以静脉小血管居多,微小静脉出血时,可经压迫、冲洗止血,动脉血管出血时则尽可能用电凝、激光凝固止血。神经内镜手术术野小,应付手术意外的能力较差,要求手术细致、精准,尽量避免意外情况发生。
2脑积水的治疗方式
良性中脑导水管引起的脑积水,可行导水管扩张术,去除其病因,也可行第三脑室底部造口术,进行内分流。交通性脑积水可行脉络丛烧灼术,以减少脑脊液的分泌。颅外分流时,通过脑内窥镜直视下放置分流管的脑室段,位置准确,并可避免脉络丛包裹、堵塞分流管脑室段的管口。多房性脑积水,可通过脑内窥镜打开各房之间的间隔,使多房变为单房,以利于分流。
1.三脑室造瘘术 在第三脑室底与脚间池之间造一瘘口,使梗阻的脑脊液进人生理性循环吸收过程,即所谓的内分流技术。
(1)适应证及禁忌证:手术病例宜选择 ①非交通性脑积水;②室间孔和三脑室够宽,大于7mm,且无巨大中间块或脑底池闭塞。有放疗病史或交通性脑积水可视为禁忌证。
(2)钻孔:一般采用右额钻颅,侧脑室-室间孔入路,在第三脑室底部仔细辨认乳头体,在乳头体前面为三脑室底最薄的部分,选择此部分造瘘。
(3)手术操作:用不同的内镜技术对第三脑室底部造瘘,可使用双极射频、激光、球囊导管打开第三脑室的底,拓宽瘘孔至5mm以上,使第三脑室与脚间池充分相通。造瘘后可看见基底动脉及其分支。术后CT和MRl检查对确定造瘘成功与否很有价值,约60%~90.9%有效,有部分病人表现为造瘘后神经系统症状或体征改善,但无脑室大小的变化。部分导水管狭窄病例可将特制的扩张球囊导人导水管,进行扩张术,也有置入支架的,以防粘连而再次狭窄。
文章来源:《中国微侵袭神经外科杂志》 网址: http://www.zgwqxsjwkzz.cn/zonghexinwen/2020/1103/337.html
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